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Pathways and Barriers to Mental Health Care in an Urban Multicultural Milieu: An Epidemiological and Ethnographic Study

Laurence J. Kirmayer, MD
Guillaume Galbaud du Fort, MD, PhD
Allan Young, PhD
Morton Weinfeld, PhD
Jean-Claude Lasry, PhD

(See French version below)

Summary

We conducted a community survey of the general population in an urban multicultural neighborhood (Côte des Neiges), defined as the catchment area of a community clinic (CLSC). The focus was on three groups of immigrants to Canada (Anglophone Caribbeans, Vietnamese and Filipinos) and Canadian-born comparaison groups. The objectives included:

1. to identify the health care utilization of individuals with current depressive, anxiety or somatoform symptomatology or with recent social problems;


2. to determine the perceived barriers to mental health care in primary care and specialty mental health sectors;


3. to examine the relationship between cultural models of illness and healing and (A) patterns of symptom expression, help-seeking and health care utilization; (B) variations in the resolution of common mental disorders and social problems;


4. to examine the relationship between patterns of acculturation and (A) the prevalence and symptomatic expression of somatization, depression and anxiety, and (B) help-seeking and health care utilization.

The study had a two-stage design: (1) telephone interview of 2246 persons, designated as the "Stage 1 interview"; and (2) follow-up telephone interview at three months of 576 persons divided approximately equally into five cultural groups (Anglophone Canadian-born, Francophone Canadian-born, Vietnamese, Caribbean, and Filipino), designated as the "Stage 2 interview." A third, ethnographic component was also part of the study, for which 117 in depth semi-structured interviews were completed face-to-face with a sub-sample from Stage 2, containing approximately equal numbers of persons from the five cultural groups. This report presents preliminary findings from the Stage 1 and Ethnographic interviews.

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All instruments were translated into French and Vietnamese by fluently bilingual speakers and checked for semantic equivalence by blind back-translation. The principal findings include–

Overall rates of utilization of medical services in the past year were similar in immigrant (78.1%) and non-immigrant (76.4%) groups. However, rates of utilization of health care services for psychological distress were significantly lower among immigrants (5.5 vs. 14.7%, p<0.001). This difference was attributable both to a significantly lower rate of utilization of specialty mental health services by immigrants (2.6 vs. 11.6%, p<0.001) and to differential use of medical services for psychological distress (3.5 vs. 5.8%, p=0.02).

Higher rates of utilization of mental health services were associated with greater emotional distress (on the GHQ), more somatic symptoms and more life events. Individuals with more than high school education were also more likely to use services for a psychological problem.

The lower rates of utilization were found for all three ethnocultural groups but were most marked for Vietnamese and Filipino groups. Within the three immigrant groups, length of stay in Canada was not related to the tendency to use mental health services.

Multivariate analyses showed that the lower rate of utilization by immigrants could not be explained entirely by differences in sociodemographics or levels of somatic or psychological symptoms, or life events.

For respondents with at least one symptom of psychological distress in the last year on the GHQ we explored the reasons why they did not seek help. The most important factors were a tendency to minimize, normalize and deal with problems on one's own (common to all groups but especially marked among the immigrant groups) and perceived ethnic mismatch among the immigrants. Ethnic mismatch involved the perception that available care providers would not understand or be prejudiced against the respondent's culture and that professionals from their cultural background were not available. Other important barriers to care included the fear of stigmatization, mistrust of the health care system and practical obstacles, including getting time away from work.

Taken together, these analyses suggest substantial under-utilization of mental health services by immigrant groups that cannot be entirely attributed to differences in gender, level of education, employment status, level of distress, or alternative sources of care. The most important factors appear to be the understanding and interpretation of psychological symptoms, the desire to deal with personal problems on one's own or within the family and the perception that health care professionals who understand the immigrants' cultural background are not available.

Somatic symptoms were found to be more frequently reported by Vietnamese compared to all other groups. When age, gender, educational level, and employment status were controlled in multiple regression models, age, female gender, lower level of education, unemployment and Vietnamese origin were all found to be independent contributors to increased reporting of common somatic symptoms. When level of psychological distress as measured by the GHQ-12 was added to the model, it was strongly associated with somatic symptoms and the effects of age, female gender and Vietnamese origin persisted, while the effects of education and employment were reduced to insignificance.

In contrast to these differences in levels of somatic symptoms, there was no difference in the presence of medically unexplained symptoms across ethnocultural groups. These results indicate that the broad generalization that "non-Western" ethnocultural groups tend to somatize is incorrect. In the present study, only the Vietnamese gave clear evidence of elevated rates of somatic symptoms which might be indicative of some form of somatization.

We also examined the acculturation style (Marginalization, Separation, Integration, Assimilation) of the immigrant groups based on their ratings of identification with their own ethnic group of origin and the host Canadian society. The results confirmed the bidimensional model of ethnic identity–in which individuals identify independently with their country of origin (or heritage ethnic group) and the culture of the host society.

Acculturation style was not associated with levels of somatic or psychological symptomatology overall. Integration was associated with a lower frequency of life events overall but this effect did not reach significance for any specific ethnocultural group. Acculturation style was also unrelated to the rate of utilization of GP and specialist medical care and to percentage seeking any service for mental health overall. Marginalization and Separation were associated with significantly higher levels of barriers to care overall.

The ethnographic component of the present study was designed (1) to develop and refine a specific method for collecting and analyzing illness narratives; (2) to clarify and validate specific questionnaire items from the epidemiological study; (3) to examine the illness experience and hierarchies of resort of individuals from different ethnocultural groups with (a) medically unexplained symptoms; (b) multiple somatic symptoms; or (c) symptoms of psychological distress on the GHQ; (4) to clarify the cognitive and interpersonal processes that contribute to the discursive production of illness narratives; and (5) to identify issues for future ethnographic and epidemiological research.

Preliminary results indicate the usefulness of the illness narrative protocols. They also indicate the importance of prototypical experiences and sequences (chain complexes) in accounts of symptoms and illness. Two versions of the illness narrative protocols have been developed for clinical and community settings and further data collection and analysis are currently underway.

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Nous avons mené une enquête communautaire auprès de la population d'un secteur urbain multi-culturel, défini comme le territoire du CLSC Côte-des-Neiges. Nous avons focalisé notre recherche sur trois groupes d'immigrants (Antillais anglophones, Vietnamiens et Philippins) et des groupes de comparaison constitués d'individus nés au Canada. Les objectifs incluent:

1. identifier l'utilisation des soins de santé des individus souffrant actuellement de symptômes de dépression, d'anxiété et de somatisation, ou éprouvant des problèmes sociaux récents;


2. déterminer les entraves perçues à l'obtention de soins en santé mentale, au niveau des soins de première ligne et des secteurs spécialisés en santé mentale;


3. examiner la relation entre les modèles culturels de la maladie et de la guérison et (A) des types d'expression de symptômes, de recherche d'aide et d'utilisation des services de soins de santé; (B) les variations dans la résolution de troubles mentaux et sociaux fréquents;


4. examiner la relation entre des types d'acculturation et (A) la prévalence et l'expression symptomatique de la somatisation, de la dépression et de l'anxiété et (B) la recherche et l'utilisation des soins de santé.

La recherche comporte deux étapes: (1) une entrevue téléphonique auprès de 2246 personnes, étape définie comme "Entrevue-Stade I" et (2) un suivi téléphonique, trois mois après, auprès de 576 personnes divisées approximativement en cinq groupes culturels égaux (anglophones natifs du Canada, francophones natifs du Canada, Vietnamiens, Antillais et Philippins), étape définie comme "Entrevue-Stade II". Une troisième composante ethnographique fait également partie de l'étude et consiste en 117 entrevues face-à-face, semi-structurées, faites auprès d'un sous-échantillon provenant du deuxième stade, réparties approximativement de façon égale à travers les cinq groupes ethniques. Ce rapport présente des résultats préliminaires du stade I et des entrevues ethnographiques.

Tous les instruments ont été traduits en français et en vietnamien par des personnes parlant couramment les deux langues, et leur équivalence linguistique a été vérifié par le biais d'une contretraduction faite par des traducteurs ignorant tout du texte original. Les résultats principaux incluent-

Les taux globaux d'utilisation des services médicaux au cours de la dernière année sont similaires chez les groupes d'immigrants (78.1%) et de non-immigrants (76.4%). Toutefois, les taux d'utilisation des services de soins de santé pour des problèmes de détresse psychologique sont significativement inférieurs chez les immigrants (5.5 vs. 14.7%, p<.001). Cette différence est attribuable à la fois à un taux significativement plus bas d'utilisation de services spécialisés en santé mentale chez les immigrants (2.6 vs. 11.6%, p<.001) et à une différence dans l'utilisation de services médicaux pour des problèmes de détresse psychologique (3.5 vs. 5.8%, p=0.02).

Des taux d'utilisation de services de santé mentale supérieurs sont associés à une plus grande détresse émotionnelle (selon leGHQ), à un plus grand nombre de symptômes somatiques et à plus d'événements stressants. Les individus ayant un niveau d'éducation supérieur à une 12ième année ont également tendance à utiliser davantage des services pour des problèmes psychologiques.

Les taux d'utilisation sont inférieurs chez les trois groupes ethniques, et particulièrement bas chez les Vietnamiens et les Philippins. Parmi les trois groupes d'immigrants, la durée de séjour au pays n'est pas reliée à la tendance à utiliser les services de santé mentale.

Les analyses multivariées démontrent que le taux inférieur d'utilisation chez les immigrants ne peut pas être entièrement expliqué par des différences socio-démographiques ou par différents niveaux de symptômes somatiques ou psychologiques, ou par les événements stressants de la vie.

Nous avons examiné les raisons invoquées par les personnes présentant au moins un symptôme de détresse psychologique au cours de la dernière année à l'échelle du GHQ, et qui n'avaient pas consulté. Le facteur le plus important est la tendance à minimiser, à normaliser et à faire face aux problèmes seul-e (facteur commun chez tous les groupes, mais plus particulièrement chez les immigrants) et, chez les immigrants, à percevoir une disparité d'ordre ethnique. La disparité ethnique consiste à percevoir les fournisseurs des soins comme incapables de comprendre ou ayant des préjugés envers leur culture, les professionnels provenant de leur propre culture étant perçus comme non disponibles. D'autres barrières importantes à l'obtention de soins comprennent la peur d'être stigmatisé, le manque de confiance dans le système médical et des obstacles d'ordre pratique, incluant l'absence du milieu de travail.

Ces analyses suggèrent une sous-utilisation marquée des soins de santé mentale par les groupes d'immigrants, ce qui ne peut pas être entièrement attribué aux différences de genre, de niveau d'éducation, de statut d'emploi, de détresse ou d'utilisation de sources alternatives de soins. Les facteurs les plus importants semblent être la compréhension et l'interprétation des symptômes psychologiques, le désir de faire face aux problèmes personnels seul-e ou au sein de la famille, et la perception que les professionnels de la santé qui pourraient comprendre la culture des immigrants ne sont pas disponibles.

Les symptômes somatiques sont plus fréquemment rapportés par les Vietnamiens. Quand on contrôle l'âge, le niveau d'éducation et le statut d'emploi dans des équations de régression multiple, le fait d'être une femme, l'âge, un niveau d'éducation inférieur, le fait d'être sans emploi ou d'être d'origine vietnamienne contribuent de façon indépendante au fait de rapporter davantage de symptômes somatique communs. Quand le niveau de détresse psychologique, tel que mesuré par le GHQ-12, est rajouté au modèle, il est fortement associé aux symptômes somatiques, et les effets de l'âge, du genre et de l'origine vietnamienne persistent, tandis que les effets de l'éducation et de l'emploi ne sont plus significatifs.

Contrairement aux différences dans les niveaux de symptômes somatiques, il n'y a pas de différence quant à la présence de symptômes sans explication médicale entre les groupes. Ces résultats démontrent que la généralisation affirmant que les groupes ethno-culturels non-occidentaux ont tendance à somatiser est incorrecte. Dans la présente étude, seuls les Vietnamiens ont démontré clairement des taux élevés de symptômes somatiques prouvant peut-être l'existence d'une forme de somatisation.

Nous avons également examiné le style d'acculturation (Marginalisation, Séparation, Intégration, Assimilation) des groupes d'immigrants en fonction de leur identification avec leur propre groupe ethnique et avec la société canadienne. Les résultats confirment le modèle d'identité ethnique à deux dimensions - selon lequel les individus s'identifient de façon indépendante à leur pays d'origine (ou groupe ethnique familial) et à la culture de la société d'accueil.

Le style d'acculturation n'est pas associé aux niveaux de symptomatologie somatique ou psychologique. L'Intégration est associée à une fréquence inférieure d'événements stressants, mais cet effet n'est significatif pour aucun des groupes ethnoculturels. Le style d'acculturation n'est également pas lié au nombre de visites chez un omnipraticien ou un spécialiste, ni au pourcentage de consultation d'un quelconque service pour problème de santé mentale. La Marginalisation et la Séparation sont associées à des niveaux significativement plus élevés d'entraves à l'obtention de soins en général.

La composante ethnographique de la présente étude a été conçue afin de (1) développer et de raffiner une méthode spécifique de collection et d'analyse de récits concernant la maladie; (2) de clarifier et valider des items spécifiques du questionnaire de l'étude épidémiologique; (3) d'examiner l'expérience quant à la maladie et les hierarchies des recours d'individus appartenant à différents groupes ethnoculturels et souffrant (a) de symptômes sans explication médicale; (b) de multiple symptômes somatiques; ou (c) de symptômes de détresse psychologique selon le GHQ; (4) de clarifier les processus cognitifs et interpersonnels qui contribuent à la production de récits décousus sur la maladie; et (5) d'identifier les problèmes pour les études ethnographiques et épidémiologiques futures.

Les résultats préliminaires démontrent l'utilité des protocoles de récits de maladies. Ils démontrent également l'importance des prototypes d'expériences et de séquences dans les récits des symptômes et de la maladie. Deux versions du protocole de récits de maladies ont été développées à des fins cliniques et communautaires, et la collecte de données complémentaires ainsi que des analyses additionnelles sont présentement en cours.